“我们一家老小连续三年都投保了沪惠保,保费低责任全,还有政府背书,很放心。”4月23日,李岚(化名)告诉记者,早在一周前就收到沪惠保2024版的投保邀请,简单浏览了保障内容后,她再次为自己和家人预约了投保,该保障将于7月1日正式生效。

像李岚这样“火速”投保的上海市民不在少数。据了解,2024版沪惠保于今日10点上线,仅2小时,参保人数已突破百万。另外,沪惠保作为上海城市定制型商业补充医疗保险,自2021年4月27日启动以来,累计参保人次已超2000万,成为上海市普惠金融的重要实践,也是全国参保规模最大的惠民保项目。

2024版沪惠保有哪些亮点?为何能持续掀起参保热潮?哪些人适合投保?

“一扩一优一增”

2024版沪惠保仍坚持“低保费、高保障、广覆盖”的特点,涵盖特定住院自费医疗费用保险金、国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、CAR-T治疗药品费用保险金、海外特殊药品费用保险金等五大保障责任,累计保障额度最高可达310万元。

与2023年度沪惠保相比,今年沪惠保保费不变,仍为129元/年,保障责任再升级,实现 “一扩一优一增”。

扩:即扩展住院自费治疗费用。在保障自费药品、耗材、检查检验基础上,将治疗费纳入保障范围,进一步为患者减负。

优:即免赔额优化。基础免赔额从2023年的16000元/年降低至12000元/年,连续两年投保且无理赔客户享11000元/年免赔额,连续三年投保且无理赔客户享10000元/年免赔额,降低理赔门槛。

“再次降低免赔额,基本与百万医疗免赔额同步,这将惠及更多参保人。”帮惠保创始人兼CEO龙格对《国际金融报》记者表示,这是2024版沪惠保的最大亮点。

增:即增加国内外特药种类,国内特定高额药品从去年36种扩增至41种,海外特药从去年15种扩增至28种,CAR-T治疗药品从去年2种增至3种,覆盖上海市民高发病种,扩大受益人群。

上药控股·镁信健康相关负责人告诉记者,公司已连续4年为沪惠保提供特药服务支持。截至2024年4月中旬,镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件,理赔金额超2.3亿元。

快速理赔也是沪惠保的一大显著优势。2024版沪惠保开通了质子重离子医院直赔服务,解决患者垫付资金压力,最高可达30万元/年/人。此外,参保人可授权开通主动理赔服务,出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔。

三年累计赔付超16亿

最新披露的数据显示,截至2024年3月末,沪惠保三年累计结案案件超65万件,累计赔付金额超16亿元,惠及数十万家庭,最大年龄受益人104岁,最小年龄受益人仅3个月,单人三年累计最高赔付金额243.6万元,切实减轻了参保人的医疗费用负担。

其中,2021版沪惠保参保人数为739万人,参保率达38.5%,理赔款7.5亿元,赔付率接近90%;2022版沪惠保参保人数略有下降,达653万人,受疫情影响,理赔率不到50%(不含补赔),为此,官方发布了2022版产品升级及增补赔付公告;2023版沪惠保参保人数为635万人,官方并未单独披露该年度理赔金额,但同样发布了产品升级及增补赔付公告。

对于大家关心的沪惠保可持续问题,龙格表示,从近几年参保情况来看,可持续问题并不大。他给记者算了一笔账,沪惠保过去三年保费约25亿元,累计理赔16亿元,假设截至7月1日的增补赔付为3亿元,那么三年累计理赔最多为19亿元,理赔率为76%,处于微利的健康水平。

“只要能继续保持较高比例的参保率、续保率,项目是可持续发展的。”龙格补充称,从深圳、广州、珠海等15个重点城市2019年至2024年的惠民保参保情况来看,大多数城市参保人数变化不大,且多数呈增长态势,这和惠民保本身定位为普惠、商业补充医疗保险有很大关系。也正因此,有了政府支持,大多开放了医保账户并补贴部分人群保费,让参保人的数量不断扩大。

他还建议,包括沪惠保在内的惠民保项目可针对年轻人、健康体给出更低的费率,实现差别化费率,提高年轻人的参保热情,也在一定程度上控制较高的理赔率。“还可为年轻人、健康体提供持续参保优待和无理赔优待,以提高该部分人群的持续参保率。”

据了解,2024版沪惠保由上海市医疗保障局指导,国家金融监督管理总局上海监管局监督,上海市大数据中心提供技术支持,上海市保险同业公会协调,由中国太保寿险首席承保,联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。

五类人群适合投保

2024版沪惠保仍支持医保个人账户余额购买,参保人员可以使用个人历年账户余额为自己和最多6位直系亲属(父母、配偶、子女)参保,被保险人须为上海市基本医疗保险参保人员。今年还将进一步推广扩面新市民人群参保,延续过往团单形式,稳步扩展参保企业,持续推进新市民群体健康保障水平。

在购买渠道方面,即日起至6月30日24时之前,上海市基本医疗保险(含职工医保、居民医保)参保人可在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、上海保险码、支付宝、腾讯微保等多个渠道进行投保,同时也可以通过扫描相关金融机构二维码的方式投保。不方便线上投保的部分老年人等群体,可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求,将有服务专员对接跟进后续投保工作。保障期限为2024年7月1日至2025年6月30日。

上海拥有世界一流的医疗资源,居民也享有较好的医疗保障待遇,但看病就医的自费支出对于许多家庭来说仍是一笔不小的经济压力。“使上海社保人员的大病自费医疗费保障基本实现人群全覆盖,不再遗漏健康弱势人群,这是城市医疗保障体系的完善和进步。”上海财经大学金融保险研究所所长、博士生导师粟芳教授建议,老年人和既往症人群一定要参加沪惠保;年轻人和健康者则首选长期百万医疗险,同时补充沪惠保。

“至于要不要买,没有标准答案,每个人需结合自身实际情况进行综合判断。”多名保险经纪人、代理人向记者表示,一般来说,沪惠保对于以下五类人群会更适用:

一是70岁以上且买不到商业医疗保险的老年人。

二是身体健康状况不允许买商业医疗保险的非标体或带病体,尤其是已在自费使用沪惠保保障范围内的41种特药的肿瘤患者。

三是有可能接受质子重离子治疗的癌症患者,每个疗程的平均费用27万元,刚好在沪惠保的30万元限额内。

四是5-6类高风险职业,比如高空作业工作者、伐木工人、电工、消防员、刑警等。

五是无收入的特困户或者不愿花更多钱买保险的人,沪惠保能使用医保卡余额购买,对经济零压力。